诚心案例篇 ⎥ 受到意外伤害理赔的那些事儿~

今天给各位分享诚心案例篇 ⎥ 受到意外伤害理赔的那些事儿~的知识，其中也会对保险公司理应承担意外伤害保险金的赔付责任进行解释，如果能碰巧解决你现在面临的问题，别忘了关注本站，现在开始吧！

本文导读目录：

1、理赔案例 -车险保险赔不赔

2、维权案例十八：被保险公司追偿，发现流程不合理合法，积极维权

3、诚心案例篇 ⎥ 受到意外伤害理赔的那些事儿~

　　一、引导

机动车辆保险即“车险”，是以机动车辆本身及其第三者责任等为保险标志的一种运输工具保险。其保险客户，主要是拥有各种机动交通工具的法人团体和个人;其保险标的，主要是各种类型的汽车，但也包括电车、电瓶车等专用车辆及摩托车等。 机动车辆是指汽车、电车、电瓶车、摩托车、拖拉机、各种专用机械车、特种车。2012年3月份，中国保监会先后发布了《关于加强机动车辆商业保险条款费率管理的通知》和《机动车辆商业保险示范条款》，推动了车辆保险的改革。车险主要分为：机动保险、机动险种、交强险，商业险中包含：车辆损失、第三者责任险

本次案例的许先生就遇上了这个问题。2018年5月许先生以案外人李先生名义，为其所有的车牌号为冀Ｂ×××××号车在财险公司处投保了机动车商业保险，在9月时，案外人刘先生驾驶冀Ｂ×××××号重型货车，沿天津市静海区团王公路由东向西行驶至团王公路与蔡公庄开发区东侧驶入逆行车道，分别撞刘某停驶车牌号为冀Ｊ×××××号重型货车及王某驾驶的鲁Ｍ×××××号、鲁Ｍ0Ｊ98挂号重型货车，造成三方车辆不同程度损坏的交通事故。财险公司已该案件保险车辆驾驶员刘先生保在事故发生时无交通运输管理部门合法的货运驾驶员从业资格证而保险拒赔的抗辩理由。许先生提出异议，就将保险公司告上了法庭。

（案号：2020津03民终137号）

二、案例介绍

为了便于大家更好地了解案情，懂保君将案件信息整理成表格，如下图：

依据三方提交的证明，详情如下：

李先生明确表示肇事车辆冀Ｂ×××××号重型货车系许先生所有，许先生将该车出租于李李先生，以李先生名义向平安财险公司投保，同意许先生以其个人名义要求财险公司赔偿车辆损失，李先生不会向财险公司主张权利。许先生、财险公司对李先生该意见均无异议。驾驶员刘先生保持有准驾车型为A2证的机动车驾驶证，无从业资格证并不影响其在事故发生时已具有的合法驾驶资格，也没有证据证明无从业资格证即显著增加了承保车辆运行的危险程度。财险公司以机动车综合商业保险条款中关于“驾驶营业性机动车无交通运输管理部门核发的许可证书或其他必备证书”，保险人不负责赔偿的规定，系免除保险人责任的格式条款拒绝赔偿，许先生将其告上了法庭。

三、争议解读

针对法院提出的两点，我们来具体分析一下：

1、 财险公司主张免除本案赔偿责任所依据的相关保险条款是否生效？

2、 投保人许先生出租出去的重型货车发生交通事故，保险公司是否承担理赔责任？

争议点一：财险公司主张免除本案赔偿责任所依据的相关保险条款是否生效？

依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

本案中，财险公司主张依据保险条款第八条的相关约定，驾驶出租机动车或营业性机动车无交通运输管理部门核发的许可证书或其他必备证书的，保险人不负责赔偿。因该条款属于免除保险人责任的条款，且合同条款中并未明确指明主管部门核发的具体证书种类和名称，财险公司对这一条款的概念、内容及其法律后果应以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明。财险公司未能提交证据证明其已充分履行了这一义务，该免责条款依法不生效。

争议点二：投保人许先生出租出去的重型货车发生交通事故，保险公司是否承担理赔责任？

依据《中华人民共和国保险法》第四十九条规定，保险标的转让的，保险标的的受让人承继被保险人的权利和义务。本案中，许先生虽然不是保险合同的被保险人，但作为案涉车辆的车主对保险标的具有保险利益，应当承继被保险人的权利和义务。案涉车辆在投保时即显示使用性质为营业，即使被保险人、受让人未履行通知保险人的义务，但财险公司没有提供证据证明因转让导致保险标的危险程度显著增加而发生了保险事故，故财险公司仍应向许先生承担赔偿保险金的责任。

四、懂保评析

本次获胜方投保人“许先生”（车辆拥有方）

本案中肇事车辆驾驶员刘先生保持有准驾车型为A2证的机动车驾驶证，无从业资格证并不影响其在本案事故发生时已具有的合法驾驶资格，也没有证据证明无从业资格证即显著增加了承保车辆运行的危险程度，并且平安财险公司机动车综合商业保险条款中关于“驾驶营业性机动车无交通运输管理部门核发的许可证书或其他必备证书”，保险人不负责赔偿的规定，系免除保险人责任的格式条款，其中的“交通运输管理部门核发的许可证书”的含义不清楚，范围不明确，而财险公司亦无据证明其已对免责条款尽到提示和明确说明的义务，该条款不发生法律效力，故对财险公司的抗辩意见不予采纳。

关于保险车辆损失问题。财险公司出具的拒赔通知书明确载明，经平安财险公司审核，保险车辆损失为117800元，此系平安财险公司自认，应当予以确认。平安财险公司虽在庭审中对拒赔通知书认定的损失金额不认可，但其未能提供证据推翻其自认的内容，故对平安财险公司该答辩意见，不予采纳。因许先生、财险公司签订的保险合同约定的机动车损失保险的责任限额为106000元，故平安财险公司应在许彦兵投保的机动车损失保险的责任限额赔付许彦兵保险金106000元。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十六条之规定，判决：中国平安财产保险股份有限公司天津分公司于本判决生效后三日内给付许彦兵保险金106000元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1210元，由中国平安财产保险股份有限公司天津分公司承担。　　维权案例十八：被保险公司追偿，发现流程不合理合法，积极维权

原创作者：勇说车险/yongchezhizhu2019

为了维护各类人群的合法权益，编者从各方角度进行公正合理地分析事件情况，只要当事人的诉求是合理合法的，大部分情况，我们将给予支持。本案例中的电动车方，一些权益明显被剥夺了，同时，由于保险公司的不专业，以及处理流程的不合规性，不仅导致电动车方的损失被无缘无故加大，同时，在情理上，从表面上看来，也被冤枉和误解。所以，从一开始，编者就全力支持电动车方的维权行为。

一、事件经过：电动车逆向行驶与驶入小区的汽车相撞，交警认定电动车全责（其实，这个责任也是有争议的，但本篇我们不讨论这个问题）。在这个过程中，电动车方曾多次主动与汽车方沟通，了解损失情况，打算承担应有责任进行赔偿。但是，汽车方采取隐瞒方式，不告知维修进度，同时，保险公司未按流程做到告知义务，自己单方面进行了定损，之后保险公司直接起诉了电动车方，让电动车方觉得非常冤枉和无辜，因此，有了后续电动车方找到我们，发生后面一些列的事情。

二、事件问题点：整个处理过程中，汽车方和保险公司存在大量违规和失误的地方，导致电动车方的权益严重受损。1、汽车方隐瞒了汽车维修的进度和情况，根据编者的经验，汽车方大概率是故意的，因为他想将不是本次事故造成的损失在这个事故中赔偿，所以，需要避开电动车方介入车辆定损和维修。2、保险公司在定损前，没有及时知会并通知电动车方，询问是否需要参与损失核定，而是单方面自己定损，这是非常不专业的做法，说明保险公司流程存在漏洞，或该保险公司管理不善，或该理赔员纯粹是经验不足。3、保险公司在起诉前，没有及时和电动车方进行有效沟通，重新审查事件的整个处理过程，进行评估，化解矛盾，而是认为电动车方不懂，非常强势的进行起诉。4、保险公司在确认汽车的损失时，没有区分不是这次事故造成损失的项目，比如钢圈，明显不是这次事故造成的，但是，保险公司还是将这个损失定损进去了，这样，客观上造成了电动车方权益的受损。5、在我们帮电动车方介入后，提出了有理有据的质疑后，保险公司没有端正态度，还是习惯性的认为电动车方是不懂的，认为电动车方不知道怎么应付保险公司的诉讼，但事实是，在编者的协助下，保险公司非常被动，从一开始给电动车方按7折赔偿，到现在按5折赔偿，这些结果都说明，保险公司开始妥协了，已经承认他们之前的处理过程和内容是存在漏洞的，否则，保险公司不会主动降为按5折赔偿。

三、对于被追偿的主体，编者有如下建议：1、确认追偿方的处理流程是否合法合规。2、找专业的人，重新确认损失是否合理，比如，是不是所有的损失都是有这次事故造成的。编者可以很负责的告诉各位车主，其实，大部分保险公司的理赔员是不专业的，不要认为他们很懂！3、被追偿方可以要求索要更换下来的所有配件。4、被追偿方可以要求以你的名义开具的维修发票，因为，保险公司凭发票是可以抵税的，什么意思？比如被追偿金额是1万元，保险公司其实已经向国家申请退税11%或13%，即保险公司已经进账1100元或1300元了，再向被追偿方索要1万元，就是说，保险公司还可以无缘无故赚1100元或1300元。

最后，随着法制化进程的深入，以及人们法制意识的提升，以后，类似的追偿事件会越来越多，这个案件给那些被追偿者很好的参考和借鉴作用，希望可以给一些网友实质性的帮助。这里，编者强调下，我们维护的是合法合理的诉求，比如案例中的被追偿方，合法权益被汽车方和保险公司侵害，所以，编者将会一如既往的支持和协助，直到维权成功结束。以下是维权的大致内容：

勇说车险：只说保险，不卖保险，答疑解惑，服务大众。敬请关注、咨询！　　受到意外伤害理赔的那些事，今天跟大家介绍两个案例，来看看保险理赔背后的故事

故事一：受到不法侵害和误伤理赔的那些事

投保过程

2021年6月，老王为自己投保了一份意外险，其中涉及意外门/急诊医疗保额5万元，保险期间一年。

理赔情況

2022年5月，老王与朋友在当地KTV包房内开心地唱歌。KTV房门突然被人打开，老王被一群人暴揍一顿。事后，老王被人紧急送去医院治疗，出院后，老王向保险公司申请了医疗险理赔。

试问，保险公司接到此类案件，该如何处理？

诚哥想聊聊：

1） 保险公司在接受到客户理赔申请后，会对申请资料以及案件描述情况进行评估，针对仍存疑的案件会开展理赔调查工作。

2）对于此类案件，保险公司调查人一般会走访老王

核实相关情况，走访KTV了解当天的事发过程以及后续处理纠纷情况，还需要走访当地派出所，深度核实警方了解的情況。

理赔调查情况：

1）调查人走访老王核实当天情况，老王告知调查人：当天他和朋友相约去KTV唱歌，唱歌过程中，突然被一群人殴打，自己与殴打他的人并不认识，自己平时和人友善，未与人结怨。去派出所后才了解到，原来是他的朋友老张欠债不还，债主找人收拾老张，由于KTV环境比较暗，自己被误认为老张，故而被人误打。同时，老王目前还未收到任何赔偿。

2）调查人走访当地派出所，与处理此案件的民警沟通后确认：老王所述情况属实，民警说自己办案多年，这种情况也是第一次见到，老王确实很冤枉，并且明确本次事故不属于斗殴。

3） 调查人走访KTV，由于本次打人事故发生于KTV,KTV相关人员讳莫如深，不愿意透露相关细节。

理赔处理情况：

根据调查情况，理赔审核人员认为：

1） 老王很冤，无缘无故被人打，此事件符合意外伤害险保障的范围；

2） 该事件不属于保险条款免责事项，意外险条款免责一般为：投保人对被保险人的故意伤害、被保险人自残自伤、被保险人故意犯罪或者故意行为而导致的打斗（斗殴）。

综上所述，保险公司理应承担意外伤害保险金的赔付责任。

相关小知识：

1）被保险人受到侵权(或者不法侵害），可以同时因基于侵权责任向侵权人主张赔偿或者因基于保险合同关系向保险公司要求理赔保险金，受害人在不同法律关系下的债权请求权没有先后顺序；

2） 医疗险适用费用补偿原则，第三方和保险公司提供的医疗补偿 “不能超过被保险人实际发生的医疗费用”；在人身保险中，保险公司在支付给被保险人或受益人赔款后，无法对侵权第三人进行追偿，人身保险不适用代位求偿制度。

故事二：见义勇为，意外受伤赔吗？

投保过程

2021年9月，张先生为自己投保了一份意外险，该产品承担意外门急诊医疗，保额1万元，保障期限1年。

理赔情況

2022年7月，张先生经过当地某河堤时听到有人大声呼救。他循声望去，看到一个小女孩正在水里挣扎，小脑袋在湍急的水流中不断沉浮，眼看离岸边越来越远。见此情形，张先生具有几十年的游泳经验，便毫不犹豫纵身一跃跳进水中，朝着小女孩的方向奋力游去。后经周围群众的协助下，张先生成功将小女儿救上岸。由于救治及时，小女孩基本无碍。

张先生在救人过程中，脚底不慎踩到了异物，导致受伤，后自行去医院急诊治疗，门急诊花费500余元。

对于张先生救援过程中导致的受伤属于保险意外条款约定的范畴。经保险公司审核，正常赔付了保险金。

诚哥想聊聊：

1） 意外险的“意外”是指：以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。张先生勇救落水儿童的行为，符合“意外定义”。

2） 见义勇为是中华民族传统美德，闪烁着耀眼的人性之光。保险公司应当承担相应的企业责任，全力维护社会稳定，积极构建和谐社会。

每天Get一点保险知识，为自己、为家人、为朋友做好风险保障规划。

本期话题聊完了，希望对您有点帮助，感谢继续关注我哦！

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